Persönliche Daten

Anrede:

FrauHerr

Ihr Vorname:

Ihr Nachname:

Ihr Geburtsdatum:

Ihr Check-Up-Termin:

1. Allgemeine Fragen zur Gesundheit

1.1 Ihr Körpergewicht (in kg)?

1.2 Ihre Körpergröße (in cm)?

1.3 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

1.4 Worüber machen Sie sich bezüglich Ihrer Gesundheit am meisten Sorgen?

1.5 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyceride)?

janein

1.6 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutzuckerwerte?

janein

1.7 Nehmen Sie Medikamente?

janein

Wenn ja, welche und in welcher Dosierung?

1.8 Rauchen Sie?

janein

Wenn ja, wie viel? Seit wann? Bei Exrauchern, wie lange?

1.9 Trinken Sie Alkohol?

janein

Wenn ja, welche und wie viel?

1.10 Bestehen oder bestanden in Ihrer Familie (Geschwister, Eltern, Großeltern, Kinder) Erkrankungen wie Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Schlaganfall, Bluthochdruck, Lungen- oder Herzkreislauferkrankungen?

janein

Wenn ja, welche?

1.11 Betreiben Sie eine spezielle Ernährungsform?

janein

Wenn ja, welche?

1.12 Leiden Sie an einer ernährungsmitbedingten Erkrankung?

janein

Wenn ja, an welcher?

1.13 Haben Sie Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten?

janein

Wenn ja, welche?

1.14 Treiben Sie Sport?

janein

Wenn ja, welchen?

2. Internistische Erkrankungen

2.1 Ist bei Ihnen eine Erkrankung der Bauchorgane bekannt?

janein

Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden (z.B. Magengeschwür, Diabetes, Fettstoffwechselstörung)?

2.2 Bestanden bei Ihnen Beeinträchtigungen in den letzten 12 Monaten?

janein

Wenn ja, welche (z.B. Sodbrennen, Durchfall, Bauchschmerzen)?

2.3 Wurden technische Untersuchungen (z.B. Ultraschall) oder invasive Eingriffe (z.B. Darmspiegelung) durchgeführt?

janein

Wenn ja, an welche?

2.4 Wurden Operationen durchgeführt, war ein Krankenhausaufenthalt erforderlich oder sind Operationen angeraten bzw. geplant?

janein

Wenn ja, bitte ausführen:

2.5 Nur für Männer: Leiden Sie an einer Erkrankung der Prostata?

janein

3. Kardiologische Erkrankungen

3.1 Ist bei Ihnen eine Herzkreislauf- oder Lungenerkrankung bekannt?

janein

Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden

3.2 Bestanden bei Ihnen in den letzten 12 Monaten Beeinträchtigungen der Lunge oder des Herzens?

janein

Wenn ja, welche (z.B. Schwindel, Herzrasen, Kurzatmigkeit)?

4. Erkrankungen der Sinnesorgane

4.1 Ist bei Ihnen eine Augenerkrankung bekannt?

janein

Wenn ja, welche (z.B. Sehschwäche, Hornhaut- oder Bindehautentzündung, grüner oder grauer Star)?

4.2 Ist bei Ihnen eine Ohrenerkrankung bekannt?

janein

Wenn ja, welche (z.B. Schwerhörigkeit, Schwindel, Tinnitus, Mittelohrentzündung)?

4.3 Leiden Sie unter Erkrankungen der Haut?

janein

Wenn ja, welche (z.B. Schuppenflechte, Pigmentstörungen, Warzen, Allergien)?

5. Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates

5.1 Plagen Sie Nervenerkrankungen oder Lähmungen?

janein

5.2 Hatten Sie bereits Operationen und Krankenhausaufenthalte?

janein

Wenn ja, bitte ausfüren.

5.3 Plagen Sie Osteoporose, Gicht oder rheumatische Erkrankungen?

janein

Wenn ja, bitte ausfüren.

5.4 Hatten Sie bereits Verletzungen oder Operationen der Wirbelsäule, Gelenke, Sehnen oder Muskeln?

janein

Wenn ja, bitte ausfüren.

5.5 Leiden Sie unter akuten oder chronisch wiederkehrenden Beschwerden oder bekannten Erkrankungen von Wirbelsäule, Gelenken, Sehnen oder Muskeln?

janein

Wenn ja, bitte ausfüren.

5.6 Worüber machen Sie sich bezüglich Ihrer Rückengesundheit am meisten Sorgen?

5.7 Wie viele Stunden sitzen Sie am Tag?

5.8 Wie viele Stunden bewegen Sie sich am Tag?

5.9 Haben Sie in den letzten 12 Monaten Rückenschmerzen oder Beschwerden gehabt?

janein

5.10 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Fitnesszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

5.11 Haben Sie in den letzten 12 Monaten regelmäßig Sport getrieben?

janein

5.12 Wie fühlen Sie sich auf den bevorstehenden Check-Up von uns vorbereitet?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

6. Fragen zur Ernährung

6.1 Ernähren Sie sich gesund?

janeinweiß ich nicht

6.2 Essen Sie regelmäßig?

janein

6.3 Betreiben Sie eine spezielle Ernährungsform?

janein

6.4 Wenn ja, welche?

6.5 Leiden Sie an einer ernährungsmitbedingten Erkrankung?

janeinweiß ich nicht

6.6 Wenn ja, an welcher?

6.7 Haben Sie Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten?

janein

6.8 Wenn ja, welche?

6.9 Sind Sie mit Ihrem Gewicht zufrieden?

sehr zufriedenzufriedenweniger zufriedenüberhaupt nicht zufrieden

6.10 Leiden Sie unter Verdauungsproblemen?

janein

6.11 Haben Sie schon häufiger Diäten durchgeführt?

janein

6.12 Treiben Sie Sport?

janein

6.13 Wenn ja, welchen?

6.14 Wie beurteilen Sie Ihren Süßigkeitenkonsum?

sehr hochhochmittelmäßigniedrigsehr niedrig

6.15 Neigen Sie zu spontanem Essverhalten?

janein

6.16 Nehmen Sie sich ausreichend Zeit zum Essen?

janeinweiß ich nicht

6.17 Essen Sie schnell oder langsam?

schnelllangsam

6.18 Trinken Sie ausreichend?

janeinweiß ich nicht

6.19 Stehen Sie permanent unter Stress?

janein

6.20 Sind Sie häufig müde oder abgespannt?

janein

6.21 Was würden Sie gerne im Ernährungsbereich verändern?

6.22 Wie haben wir Sie auf die anstehende Untersuchung vorbereitet?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

6.23 Was könnte sonst noch wichtig für uns sein?

Bringen Sie bitte Vorbefunde (wie z.B. Röntgenaufnahmen) mit zum Check-Up.