Persönliche Daten

Anrede:

FrauHerr

Ihr Vorname:

Ihr Nachname:

Ihr Geburtsdatum:

Ihr Check-Up-Termin:

1. Allgemeine Fragen zur Gesundheit

1.1 Ihr Körpergewicht?

1.2 Ihre Körpergröße?

1.3 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

1.4 Worüber machen Sie sich bezüglich Ihrer Gesundheit am meisten Sorgen?

1.5 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyceride)?

janein

1.6 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutzuckerwerte?

janein

1.7 Nehmen Sie Medikamente?

janein

Wenn ja, welche und in welcher Dosierung?

1.8 Rauchen Sie?

janein

Wenn ja, wie viel? Seit wann? Bei Exrauchern, wie lange?

1.9 Trinken Sie Alkohol?

janein

Wenn ja, welche und wie viel?

1.10 Bestehen oder bestanden in Ihrer Familie (Geschwister, Eltern, Großeltern, Kinder) Erkrankungen wie Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Schlaganfall, Bluthochdruck, Lungen- oder Herzkreislauferkrankungen?

janein

Wenn ja, welche?

1.11 Betreiben Sie eine spezielle Ernährungsform?

janein

Wenn ja, welche?

1.12 Leiden Sie an einer ernährungsmitbedingten Erkrankung?

janein

Wenn ja, an welcher?

1.13 Haben Sie Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten?

janein

Wenn ja, welche?

1.14 Treiben Sie Sport?

janein

Wenn ja, welchen?

2. Internistische Erkrankungen

2.1 Ist bei Ihnen eine Erkrankung der Bauchorgane bekannt?

janein

Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden (z.B. Magengeschwür, Diabetes, Fettstoffwechselstörung)?

2.2 Bestanden bei Ihnen Beeinträchtigungen in den letzten 12 Monaten?

janein

Wenn ja, welche (z.B. Sodbrennen, Durchfall, Bauchschmerzen)?

2.3 Wurden technische Untersuchungen (z.B. Ultraschall) oder invasive Eingriffe (z.B. Darmspiegelung) durchgeführt?

janein

Wenn ja, an welche?

2.4 Wurden Operationen durchgeführt, war ein Krankenhausaufenthalt erforderlich oder sind Operationen angeraten bzw. geplant?

janein

Wenn ja, bitte ausführen:

2.5 Nur für Männer: Leiden Sie an einer Erkrankung der Prostata?

janein

3. Kardiologische Erkrankungen

3.1 Ist bei Ihnen eine Herzkreislauf- oder Lungenerkrankung bekannt?

janein

Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden

3.2 Bestanden bei Ihnen in den letzten 12 Monaten Beeinträchtigungen der Lunge oder des Herzens?

janein

Wenn ja, welche (z.B. Schwindel, Herzrasen, Kurzatmigkeit)?

3.3 Wie fühlen Sie sich auf den bevorstehenden Check-Up von uns vorbereitet?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

3.4 Was könnte sonst noch wichtig für uns sein?

Bringen Sie bitte Vorbefunde (wie z.B. Röntgenaufnahmen) mit zum Check-Up.