Persönliche Daten

Anrede:

FrauHerr

Ihr Vorname:

Ihr Nachname:

Ihr Geburtsdatum:

Ihr Check-Up-Termin:

1. Allgemeine Erkrankungen

1.1 Leiden Sie an Herz-Kreislauf- oder Lungenerkrankungen?

janein

Wenn ja, welche?

1.2 Haben Sie eine Stoffwechsel- oder Hormonerkrankung?

janein

Wenn ja, welche?

1.3 Sind bei Ihnen Darm-, Leber-, oder Nierenerkrankungen bekannt?

janein

Wenn ja, welche?

1.4 Sind Sie an Krebs erkrankt?

janein

Wenn ja, welche?

1.5 Nehmen Sie Medikamente ein?

janein

Wenn ja, welche?

1.6 Sind Sie an einer Infektion erkrankt?

janein

Wenn ja, an welcher?

1.7 Ist Ihre Durchblutung gestört?

janein

1.8 Plagen Sie Nervenerkrankungen oder Lähmungen?

janein

Wenn ja, welche?

1.9 Hatten Sie bereits Operationen und Krankenhausaufenthalte?

janein

Wenn ja, welche und wie viele?

1.10 Wie ist Ihre Körpergröße und Ihr Gewicht?

2. Spezielle Erkrankungen

2.1 Plagen Sie Osteoporose, Gicht oder rheumatische Erkrankungen?

janein

Wenn ja, welche?

2.2 Hatten Sie bereits Verletzungen oder Operationen der Wirbelsäule, Gelenke, Sehnen oder Muskeln?

janein

Wenn ja, welche und wie viele?

2.3 Leiden Sie unter akuten oder chronisch wiederkehrenden Beschwerden oder bekannten Erkrankungen von Wirbelsäule, Gelenken, Sehnen oder Muskeln?

janein

Wenn ja, an welchen?

3. Fitness

3.1 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

3.2 Worüber machen Sie sich bezüglich Ihrer Rückengesundheit am meisten Sorgen?

3.3 Wie viele Stunden sitzen Sie pro Tag?

3.4 Wie viele Stunden bewegen Sie sich pro Tag?

3.5 Haben Sie in den letzten 12 Monaten Rückenschmerzen oder Beschwerden gehabt?

janein

3.6 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Fitnesszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

3.7 Haben Sie in den letzten 12 Monaten regelmäßig Sport getrieben?

janein

Wenn ja, welchen und wie oft pro Woche?

3.8 Was sind Ihre Trainingsziele?

3.9 Haben Sie einen aktuellen Trainingsplan?

janein

3.10 Welche Art der Entspannung gönnen Sie sich?

3.11 Wie fühlen Sie sich auf den bevorstehenden Check-Up von uns vorbereitet?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

3.12 Was könnte sonst noch wichtig für uns sein?

Bringen Sie bitte Vorbefunde (wie z.B. Röntgenaufnahmen) mit zum Check-Up.