Anrede:

FrauHerr

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Check-Up-Termin:

1. FRAGEN ZU HERZ-KREISLAUF:

1.1 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

1.2 Worüber machen Sie sich bezüglich Ihrer Gesundheit am meisten Sorgen?

1.3 Ist bei Ihnen eine Herz-Kreislauf- oder Lungenerkrankung bekannt?

janein

1.4 Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden (z.B. Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörung)?

1.5 Welche Beeinträchtigungen bestanden bei Ihnen in den letzten 12 Monaten (z.B. Herzbeklemmung, Herzklopfen, Kurzatmigkeit, Atemnot, Minderung der körperlichen Belastbarkeit, Schwindel, Kopfschmerzen)?

1.6 Wurden technische Untersuchungen (z.B. EKG, Echokardiografie, Lungenfunktionsuntersuchung) oder invasive Eingriffe (z.B. Herzkatheteruntersuchung) durchgeführt?

janein

Wenn ja, bitte Kopie des Untersuchungsbefunds zum Check-Up mitbringen.

1.7 Wurden Operationen durchgeführt, war ein Krankenhausaufenthalt erforderlich oder sind Operationen angeraten bzw. geplant?

janein

Wenn ja, bitte Kopie des Entlassungsberichts zum Check-Up mitbringen.

1.8 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyceride)?

janeinweiß ich nicht

1.9 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutzuckerwerte?

janeinweiß ich nicht

1.10 Nehmen Sie Medikamente ein?

janein

1.11 Wenn ja, welche und in welcher Dosierung?

1.12 Rauchen Sie?

janein

1.13 Wenn ja, wie viel? Seit wann? Bei Ex-Rauchern, bis wann?

1.14 Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, wie viel?

nieseltengelegentlichhäufigtäglich

1.15 Bestand/besteht in Ihrer Familie (Geschwister, Eltern, Großeltern, Kinder) eine Herz-Kreislauf- oder Lungenerkrankung? Bitte nur Art und Anzahl der Erkrankungen nennen, nicht die betroffenen Personen.

2. FRAGEN ZU FITNESS:

2.1 Auf einer Skala von 1 bis 5 steht 1 für eine geringe und 5 für eine starke körperliche Belastung. Welche Zahl würden Sie für Ihre körperliche Belastung bei der Arbeit in den letzten 12 Monaten vergeben?

12345

2.2 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Fitnesszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

2.3 Haben Sie in den letzen 12 Monaten regelmäßig Sport getrieben?

janein

2.4 Wenn ja, was und wie oft in der Woche?

2.5 Was sind Ihre Trainingsziele?

2.6 Welche Hilfestellung könnten Sie sich vorstellen, dabei steht 1 für 'kann ich mir sehr gut vorstellen' und 5 für 'kann ich mir gar nicht vorstellen'?

Personal Training:

12345

Trainingspartner:

12345

Trainingsgruppe:

12345

Sportverein:

12345

Fitness-Studio:

12345

Firmenangebote:

12345

Online-Angebote (z.B. Apps, Skype, Videokurse):

12345

2.7 Wie oft in der Woche wollen Sie sich für Sport Zeit nehmen nehmen?

2.8 Was ist Ihnen beim Sport besonders wichtig?

2.9 Haben Sie einen aktuellen Trainingsplan?

janein

Wenn ja, bitte Kopie zum Check-Up mitbringen.

2.10 Besitzen Sie eine Pulsuhr?

janein

2.11 Sind Sie mit Ihrem Körpergewicht zufrieden?

janein

2.12 Haben Sie in den letzten 12 Monaten eine Diät gemacht?

janein

2.13 Haben Sie einen Ernährungsplan?

janein

Wenn ja, bitte Kopie zum Check-Up mitbringen.

2.14 Haben Sie in den letzen 12 Monaten Rückenprobleme gehabt?

janein

2.15 Wenn ja, welche?

2.16 Haben Sie eine Rückenerkrankung?

janein

2.17 Wenn ja, welche?

2.18 Welche Art von Entspannung gönnen Sie sich?

2.19 Haben Sie Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten?

janein

2.20 Wenn ja, welche?

2.21 Wie haben wir Sie auf die anstehende Untersuchung vorbereitet?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

2.22 Was könnte sonst noch wichtig für uns sein?