Anrede:

FrauHerr

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Check-Up-Termin:

1. FRAGEN ZU DEN SINNESORGANEN:

1.1 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

1.2 Worüber machen Sie sich bezüglich Ihrer Gesundheit am meisten Sorgen?

1.3 Ist bei Ihnen eine Augenerkrankung bekannt?

janein

1.4 Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden (z.B. Sehschwäche, Hornhautentzündung, grüner Star, grauer Star)?

1.5 Ist bei Ihnen eine Ohrenerkrankung bekannt?

janein

1.6 Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden (Schwerhörigkeit, Schwindel, Tinnitus)?

1.7 Leiden Sie unter Erkrankungen der Haut?

janein

1.8 Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden (Schuppenflechte, Pigmentstörungen, Warzen, Allergien)?

1.9 Nehmen Sie Medikamente ein?

janein

1.10 Wenn ja, welche und in welcher Dosierung?

2. FRAGEN ZUR STRESSBEWÄLTIGUNG:

2.1 Wie hoch würden Sie Ihre derzeitige Stressbelastung einschätzen?

sehr geringgeringmittelmäßighochsehr hoch

2.2 Welche Situationen lösen bei Ihnen Stress aus (z.B. Termindruck, Zeitnot, Verantwortung)?

2.3 Sind Sie innerlich unruhig?

janein

2.4 Können Sie gut abschalten?

janein

2.5 Haben Sie Schlafstörungen?

janein

2.6 Leiden Sie unter körperlichen Beschwerden, für die keine organische Ursache gefunden wird?

janein

2.7 Wie haben wir Sie auf die anstehende Untersuchung vorbereitet?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

2.8 Was könnte sonst noch wichtig für uns sein?