Anrede:

FrauHerr

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Check-Up-Termin:

1. FRAGEN ZUR INNEREN MEDIZIN:

1.1 Wie schätzen Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand ein?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

1.2 Worüber machen Sie sich bezüglich Ihrer Gesundheit am meisten Sorgen?

1.3 Ist bei Ihnen eine Erkrankung der Bauchorgane bekannt?

janein

1.4 Wenn ja, wie bezeichnet Ihr Arzt das Leiden (z.B. Magengeschwür, Diabetes, Fettstoffwechselstörung)?

1.5 Welche Beeinträchtigungen bestanden bei Ihnen in den letzten 12 Monaten (z.B. Sodbrennen, Durchfall, Bauchschmerzen)?

1.6 Wurden technische Untersuchungen (z.B. Ultraschall) oder invasive Eingriffe (z.B. Darmspiegelung) durchgeführt?

1.7 Wurden Operationen durchgeführt, war ein Krankenhausaufenthalt erforderlich oder sind Operationen angeraten bzw. geplant?

janein

Wenn ja, bitte Kopie des Entlassungsberichts zum Check-Up mitbringen.

1.8 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyceride)?

janeinweiß ich nicht

1.9 Bestehen oder bestanden bei Ihnen erhöhte Blutzuckerwerte?

janeinweiß ich nicht

1.10 Nehmen Sie Medikamente ein?

janein

1.11 Wenn ja, welche und in welcher Dosierung?

1.12 Rauchen Sie?

janein

1.13 Wenn ja, wie viel? Seit wann? Bei Ex-Rauchern, bis wann?

1.14 Trinken Sie Alkohol?

janein

1.15 Wenn ja, wie viel?

seltengelegentlichhäufigtäglich

1.16 Bestanden/bestehen in Ihrer Familie (Geschwister, Eltern, Großeltern, Kinder) Erkrankungen der Bauchorgane (z.B. Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, bösartige Erkrankungen)? Bitte nur Art und Anzahl der Erkrankungen nennen, nicht die betroffenen Personen.

1.17 Für Männer: Leiden sie an einer Erkrankung der Prostata?

janein

2. FRAGEN ZUR ERNÄHRUNG:

2.1 Ernähren Sie sich gesund?

janeinweiß ich nicht

2.2 Essen Sie regelmäßig?

janein

2.3 Betreiben Sie eine spezielle Ernährungsform?

janein

2.4 Wenn ja, welche?

2.5 Leiden Sie an einer ernährungsmitbedingten Erkrankung?

janeinweiß ich nicht

2.6 Wenn ja, an welcher?

2.7 Haben Sie Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten?

janein

2.8 Wenn ja, welche?

2.9 Sind Sie mit Ihrem Gewicht zufrieden?

sehr zufriedenzufriedenweniger zufriedenüberhaupt nicht zufrieden

2.10 Leiden Sie unter Verdauungsproblemen?

janein

2.11 Haben Sie schon häufiger Diäten durchgeführt?

janein

2.12 Treiben Sie Sport?

janein

2.13 Wenn ja, welchen?

2.14 Wie beurteilen Sie Ihren Süßigkeitenkonsum?

sehr hochhochmittelmäßigniedrigsehr niedrig

2.15 Neigen Sie zu spontanem Essverhalten?

janein

2.16 Nehmen Sie sich ausreichend Zeit zum Essen?

janeinweiß ich nicht

2.17 Essen Sie schnell oder langsam?

schnelllangsam

2.18 Trinken Sie ausreichend?

janeinweiß ich nicht

2.19 Stehen Sie permanent unter Stress?

janein

2.20 Sind Sie häufig müde oder abgespannt?

janein

2.21 Was würden Sie gerne im Ernährungsbereich verändern?

2.22 Wie haben wir Sie auf die anstehende Untersuchung vorbereitet?

sehr gutgutmittelmäßigschlechtsehr schlecht

2.23 Was könnte sonst noch wichtig für uns sein?